En un fallo que marca un precedente contundente para el sistema de aseguramiento privado en el país, la Corte Constitucional ha puesto un «freno de mano» a las prácticas restrictivas de las aseguradoras, declarando improcedentes las cláusulas abusivas que limitan el acceso a tratamientos en los planes de salud adicionales (PAS). La decisión, emanada de la Sala Tercera de Revisión, ordena ajustes inmediatos a dos de las entidades más grandes del sector: Compensar Plan Complementario y Colsanitas Medicina Prepagada.
Esta sentencia no solo representa un alivio para los demandantes, sino que reconfigura la relación de poder entre los pacientes y las grandes aseguradoras, recordando que en Colombia la salud es un derecho fundamental que no puede ser vulnerado por la «letra menuda» de un contrato comercial .
El fin de las exclusiones «genéricas»
El alto tribunal analizó dos acciones de tutela acumuladas que exponían una problemática recurrente: la negativa de las aseguradoras a cubrir procedimientos médicos basándose en textos vagos, amplios e indeterminados dentro de los contratos .
La Corte fue enfática al señalar que los contratos de medicina prepagada y planes complementarios, aunque se rigen por normas comerciales y civiles, tienen una ineludible dimensión constitucional. El fallo establece que las empresas no pueden imponer exclusiones generales. Por ejemplo, ya no es válido negar un servicio bajo la excusa de que una enfermedad es «congénita» o «hereditaria» si dicha exclusión no fue taxativa, expresa y clara al momento de firmar el contrato .
Para el experto en derecho médico, este pronunciamiento «nivela la cancha», pues muchas familias colombianas pagan millonarias sumas anuales por un servicio preferencial que, a la hora de la verdad, se escudaba en ambigüedades para negar cirugías o terapias costosas.
Los casos que detonaron el fallo
La decisión de la Corte se basó en el estudio de dos casos dramáticos que evidencian la indefensión del usuario frente a la posición dominante de las aseguradoras:
- El caso de salud mental en Compensar: Una joven de 24 años, quien padece diversos trastornos neurológicos y físicos, vio cómo Compensar le negaba la cobertura para el tratamiento de sus trastornos de la conducta alimentaria. La entidad argumentó una cláusula de exclusión genérica para no autorizar los servicios que sus propios médicos tratantes habían ordenado. La Corte determinó que esta negativa prolongó injustificadamente el sufrimiento de la paciente, vulnerando su derecho a la salud mental .
- El menor contra Colsanitas: Un padre interpuso tutela en representación de su hijo de cuatro años, diagnosticado con una condición urológica llamada hipospadia penoescrotal. Colsanitas se negó a autorizar las cirugías correctivas necesarias (uretroplastia), alegando que la patología estaba excluida. Sin embargo, la Corte halló que el diagnóstico específico no estaba taxativamente excluido en el contrato familiar, obligando a la prepagada a cubrir el procedimiento .
Nuevas reglas de juego para las aseguradoras
La sentencia reitera diez criterios jurisprudenciales que, de ahora en adelante, son ley para cualquier entidad que ofrezca planes voluntarios de salud en Colombia. Lo más importante para el usuario es lo siguiente:
- Exámenes de ingreso rigurosos: La carga de la prueba recae sobre la aseguradora. Si la empresa no realizó un examen médico exhaustivo antes de vender el plan para detectar preexistencias, no puede alegarlas después para negar un servicio .
- Prohibición de modificaciones unilaterales: Las condiciones pactadas no pueden cambiarse a mitad de camino para perjudicar al afiliado.
- Claridad en el contrato: Las exclusiones ambiguas se interpretarán siempre a favor del usuario. Si el contrato dice que no cubre «enfermedades genéricas» sin especificar cuáles, esa cláusula es inoponible .
Impacto en el bolsillo y la vida de los colombianos
Este fallo llega en un momento crítico para el sistema de salud colombiano, donde la incertidumbre sobre las EPS ha llevado a que más ciudadanos busquen refugio en pólizas de salud y medicinas prepagadas.
Para los usuarios de Compensar y Colsanitas, así como para los de otras aseguradoras como Sura o Axa Colpatria, esto significa una mayor seguridad jurídica. Al adquirir un plan adicional, el usuario está comprando tranquilidad y una mejora en la calidad del servicio respecto al Plan de Beneficios en Salud (PBS); la Corte ha dejado claro que ese «plus» no puede ser ilusorio.
La Sala Tercera de Revisión amparó los derechos a la vida, la salud y la seguridad social de los accionantes, enviando un mensaje claro a la Superintendencia de Salud para que vigile con lupa estos contratos de adhesión .
Lo que sigue: Ajustes obligatorios
Tanto Compensar como Colsanitas deberán ajustar sus procedimientos internos de autorización. No basta con citar un párrafo del contrato para negar una cirugía; ahora deberán demostrar técnica y legalmente que la exclusión fue informada al paciente de manera transparente antes de la firma.
